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[Al márgen superior cetral: dos líneas paralelas cortas]
[Al márgen superior derecho] 20
[Al márgen superior derecho, a lápiz] 235

Su fuero [...] para que portador de dicho
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enfermedad [Linea de cancelación]
[Al márgen inferior izquierdo] [ p] Alonso Arredondo
[Al márgen inferior cetral:Nombre] Andrea de Cepeda
[Al margen inferior derecho:Nombre] Alonso Plaza
[Al márgen inferior derecho: Nombre/ firma/rúbrica]

[Línea de cancelación]